заява

Версія для друкуВерсія для друку

                                                                  Керівнику центру надання

                                                                адміністративних послуг

                                                                при Лохвицькій районній

                                                              державній адміністрації

                                                  Н. А. Дорошенко

 

 

 

 

З А Я В А

 

         Відповідно до Закону України "Про надання адміністративних послуг" прошу надати мені адміністративну послугу____________________________

                                                                                (назва адміністративної послуги)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(об’єкт, на який надається адміністративна послуга)

__________________________________________________________________

(місцезнаходження (адреса) об’єкта)

__________________________________________________________________

(у давальному відмінку повне найменування особи – отримувача адміністративної послуги)

__________________________________________________________________

(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер облікової картки платника податків)

__________________________________________________________________

(імя, по-батькові та прізвище отримувача адміністративної послуги/ уповноваженої особи)

_____________________                                       __________________________

                        (телефон)                                                                                                                                             (факс)

_____________________                          ________________________________

                (дата подання заяви)                                                                           (підпис особи – отримувача адміністративної послуги)

 

 

         Документи, що додаються до заяви:

  1. _____________________________________________________________
  2. _____________________________________________________________
  3. _____________________________________________________________
  4. _____________________________________________________________
  5. _____________________________________________________________
  6. _____________________________________________________________
  7. _____________________________________________________________
  8. _____________________________________________________________
  9. _____________________________________________________________
  10. _____________________________________________________________

 

 

 

видати на руки заявнику                                                   надіслати поштою

 

 

 

 

Заповнюється адміністратором:

 

 

                                                                            Реєстраційний номер:

_________________________                         _______________________

                    (дата надхдження заяви)

 

 

 

_________________________                         ________________________

                     (підпис адміністратора)                                                                               (прізвище та ініціали адміністратора)

Наверх ↑